La fille de Madame A., 72 ans au moment des faits, appelle le 15, car sa maman présente un essoufflement important. Le médecin régulateur lui conseille d’aller aux urgences sans tarder. Le bilan mettra en évidence une embolie pulmonaire lobaire inférieure droite.

Cette jeune retraitée ne présente pas d’antécédent médical et signale comme seuls antécédents chirurgicaux une appendicectomie dans l’enfance et une césarienne pour la naissance de sa fille unique (indiquée par une présentation par le siège).

Elle est suivie depuis 8 ans par son médecin traitant (MT) pour les pathologies saisonnières uniquement.

Fin août, elle le consulte pour une douleur du membre inférieur gauche, plus précisément au mollet, avec un placard évoluant du bleu au rouge jusqu’à la racine de la cuisse. Cette lésion évoluerait depuis près d’une semaine. La patiente ayant 2 chats, elle précise qu’elle a été griffée il y a quelques jours. 

Le MT évoque une veinite, mais demande un échodoppler, prescrit une sérologie de la maladie des griffes du chat et une sérologie de la maladie de Lyme. Les 2 sérologies reviendront négatives.

L’examen mettra en évidence une thrombose veineuse superficielle étendue grande et petite saphène jusqu’en région inguinale.

Le médecin angiologue prescrit le port d’une contention élastique par collant classe 2, un traitement anticoagulant d’Arixtra^® 7,5 mg et une antibiothérapie par amoxicilline 1 g matin et soir pendant 10 jours. Elle doit revoir son MT. 

Dès la fin de la consultation, elle se rend immédiatement à la pharmacie de secteur et est prise en charge par une préparatrice en pharmacie qui lui délivre son traitement.

Elle contacte l’infirmier libéral à proximité de son domicile pour lui demander de lui administrer ce traitement parentéral. Le traitement sera administré le soir même. Elle va bénéficier de ce traitement pendant près de 14 jours… 

Pendant cette période de traitement, la patiente ne note pas d’amélioration sur le plan clinique : la jambe reste inflammatoire. Elle reconsulte le médecin spécialisé en angiologie, qui réalise un nouveau échodoppler qui est rassurant : "le caillot commence à diminuer"… 

Il prescrit la poursuite du traitement anticoagulant pendant 45 jours à la dose de 7,5 mg. La patiente ayant perçu une dotation initiale pour un traitement pour 30 jours, elle temporise l’achat de la suivante…

À partir du 22^e jour de traitement, la patiente va ressentir une asthénie de plus en plus importante, et ensuite des difficultés à respirer…

Le 24^e jour, elle ressent une violente douleur thoracique et une dyspnée plus intense. Elle appelle sa fille, qui se rend à son domicile rapidement. Devant le tableau clinique de sa maman, elle appelle le 15 et, après une description de la situation, le médecin régulateur lui conseille de la faire consulter un service d’urgences rapidement, ce qu’elle fait.

À son arrivée, elle est prise en charge immédiatement par l’infirmière d’accueil et d’orientation qui, au vu des paramètres cliniques, l’installe dans un box, débute une oxygénothérapie (SPO2 à 87 %) et alerte le médecin urgentiste qui la prend en charge immédiatement.

Il demande une série d’examens qui mettent en évidence :

• une élévation des D-Dimères (marqueur de thrombose),
• une CRP élevée qui objective un état inflammatoire,
• un ECG qui n’est pas contributif,
• un angioscanner thoracique qui met en évidence une embolie pulmonaire lobaire inférieure droite.
   

La patiente est alors orientée en Unité de Surveillance Continue (USC) où l’oxygénothérapie est poursuivie, et un traitement anticoagulant réajusté : Xarelto^® 15 mg deux fois par jour pendant 3 semaines, puis 20 mg une fois par jour.

Pendant l’hospitalisation de Mme A., en cherchant le reste du traitement de sa maman pour le rendre à la pharmacie (le traitement ayant changé), sa fille retrouve l’ordonnance et les médicaments et s’aperçoit que les boites d’Arixtra^® restantes (dosées à 2,5 mg/0,5 ml) ne correspondent pas à la prescription lue sur l’ordonnance, à savoir Arixtra^® 7,5 mg. 
Elle le signale au médecin réanimateur. Cet élément est pris en compte par le praticien, mais ce dernier lui précise que des investigations seront réalisées pour essayer de comprendre l’origine de cette thrombose.

• Une complication d’une pathologie identifiée qui aurait pu mettre son pronostic vital en jeu.
• Un séjour en USC en urgence.
• Une séquence porteuse d’un stress important pour cette personne qui n’a jamais été malade auparavant.
• Un événement qui a contrarié la fille de la patiente (juriste de profession) et qui a influencé sa maman pour déposer une demande d’indemnisation.

Devant les impacts de cet événement indésirable grave (EIG), la patiente décide donc de déposer une demande d’indemnisation via sa protection juridique. 

Les éléments recueillis au cours de l’expertise contradictoire et ceux trouvés lors de la lecture du dossier sont présentés selon la méthode REMED, proposée par la Société Française de Pharmacie Clinique, recommandée par la Haute Autorité de Santé.

Pour cette analyse, les outils suivants ont été choisis :

• La liste des questions proposées pour faciliter la recherche des informations concernant l’incident/accident.
• Les éléments signifiants pour caractériser l’Erreur Médicamenteuse (EM).
• La liste des 250 causes ou facteurs contributifs à la survenue de l’EM.
• Le plan d’actions d’améliorations, document qui doit permettre de structurer les actions ou les enseignements de cette erreur médicamenteuse.
   

• Catégorie du produit de santé : anticoagulant > médicament identifié à risque.
• Libellé du produit : Arixtra^®.
• Nature de l'erreur : erreur de dose/sous-dosage.
• Niveau de la réalisation : erreur avérée/identifiée après avoir atteint la patiente.
• Gravité constatée de l’EM : majeure.
• EM porteuse de risque : oui.
• Étapes initiales de survenue : 
  - dispensation nominative erronée,
  - administration du principe actif sous-dosée.

Les facteurs contributifs retenus et leurs justifications :

• M : Autres
  Molécule à plusieurs dosages.
• P : Exposition au risque de "never events" (médicaments à haut risque…)
  Patiente sous anticoagulant connue des professionnels de santé, prescription récente.
• P : Comportement passif, indifférent, inattentif
  Patiente se disait confiante vis-à-vis de des professionnels de santé. Elle se laisse porter… Elle ne pensait pas qu’une telle erreur pouvait être possible.
• P : Situation clinique complexe, grave, aiguë
  Patiente qui présente une thrombose veineuse profonde qui indique le traitement coagulant.
• P : Connaissance insuffisante de son traitement ou de sa pathologie
  L’information donnée à la patiente à propos de son traitement semble insuffisante. Elle n’avait pas perçu l’importance et les risques de son traitement.
• S : Erreur de lecture du médicament, de la prescription, de l’avis pharmaceutique, du protocole, des consignes…
  L’IDE, qui a accepté de prendre en charge la patiente, a convenu qu’elle n’a pas fait le lien entre prescription et médicament délivré par la pharmacie le soir de la première injection. Pour les autres injections, elle n’a pas non plus fait le lien.
• S : Stress/situation d’urgence
  L’IDE précise qu’elle a rajouté en urgence la patiente dans sa tournée de soins déjà chargée. Sa localisation géographique n’était pas idéale pour cette première tournée mais elle a accepté devant l’insistance de la patiente qui ne trouvait personne.
• S : Surmenage professionnel
  Charge en soins lourde du fait de la saisonnalité (été) avec beaucoup de collègues libéraux en vacances.
• PP : Défaillance dans le respect des bonnes pratiques
  Par l’absence de contrôle de la prescription et du médicament délivré = pas de contrôle réalisé.
• PP : Omission, retard ou erreur de délivrance
  La préparatrice en pharmacie qui a géré l’ordonnance de la patiente s’est trompée en délivrant le mauvais dosage du principe actif (2,5 vs 7,5 mg). Élément objectivé par le bon de pharmacie (traçabilité des boîtes). 
• PP : Contrôle préalable à l’administration absent ou erroné
  Pas de contrôle du dosage du médicament avant administration par l’IDE (contrôle de cohérence).
• PP : Suivi thérapeutique inadapté
  Mauvaise prise en compte du signalement de la patiente sur l’absence d’amélioration de son tableau clinique par le médecin spécialisé en angiologie.
• PP : Défaut d’information (concernant médicament, indications, moment de prise, posologie, effets indésirables, surveillance, risque lié à l’automédication, etc.)
  Peu d’explications données à la patiente pour la rendre actrice de sa prise en charge.
• E : Absence ou illisibilité des informations tracées
  Aucun accès au dossier de la patiente par l’IDE, hormis l’ordonnance de médicaments (données médicales du MT et de l’angiologue).
• CT : Absence de dossier patient partagé
  Les acteurs de médecine de ville ne peuvent partager les données de santé de la patiente à travers un dossier informatique partagé. Les informations/transmissions nécessaires à la prise en charge de Mme A. et connues par l’IDE sont minimalistes.
• O : Culture de signalement des événements indésirables insuffisants
  Pas de partage d’expérience entre les professionnels de santé de médecine de ville.
• I : Absence d’anticipation des risques liés à la prise en charge médicamenteuse
  Lors de l’analyse de cet événement indésirable, la thématique sur les médicaments identifiés à risque ne semble pas avoir été prise en compte par le professionnel paramédical.

La notion de médicament à risques doit être prise en compte avec plus de force par la médecine de ville. Certains médicaments à risques recensés dans les 12 "Never Events" de l’ANSM peuvent servir de base pour leur identification. Les anticoagulants en font indéniablement partie.

Des barrières de sécurité simples et efficaces doivent être appliquées, comme le double contrôle :

En officine de ville

Le double contrôle pour les médicaments à risques doit permettre de réduire très sensiblement les erreurs de délivrance. Ce double contrôle doit pouvoir s’organiser dès que 2 professionnels de santé sont présents sur le même créneau horaire, quelle que soit la qualification du professionnel.

Dans les soins à domicile

Le professionnel très souvent seul doit organiser son double contrôle :

• Premier contrôle : avant la préparation du médicament à administrer.
• Second contrôle : avant l’administration du médicament, quelle que soit la voie d’administration (entérale ou parentérale).
   

Le Dossier Médical Partagé (DMP) doit être développé pour favoriser le partage des données de santé d’un patient. Cette communication indirecte entre professionnels de santé doit permettre de mieux comprendre la situation clinique du malade.

Enfin, le partage de retours d’expérience sur les erreurs recensées pour toutes les thématiques touchant la sécurité des soins doit être organisé, déployé et pérennisé pour la médecine de ville pour sensibiliser les acteurs de santé. Les initiatives prises sur ce sujet par certains groupes de professionnels doivent servir d’exemples.

En conclusion

La prévention des risques doit être une préoccupation constante pour tous les acteurs de santé. Les conséquences d’une erreur médicamenteuse, quel que soit le lieu de soins, peuvent être importantes et mettre en jeu le pronostic vital du malade.

Les barrières de sécurité sont souvent simples à mettre en œuvre, et il convient de rester rigoureux dans leur application.